Lutte contre les fraudes à l'Assurance Maladie en 2023 : des résultats records
Lutte contre les fraudes à l'Assurance Maladie en 2023 : des résultats records.
En 2023, l'Assurance Maladie a détecté et stoppé un montant de fraudes de 466 millions d'euros, soit une hausse de près de 50 % par rapport à l'année 2022 et un doublement des montants depuis 2015. Ces résultats témoignent de la mobilisation des équipes et de l'efficacité des dispositifs mis en place avec l'ensemble des branches de la Sécurité sociale et les administrations engagées dans la lutte contre les fraudes.
Répartition du préjudice financier des fraudes détectées en 2023
La répartition du préjudice financier total, soit 466 millions d'euros, par catégories d'acteurs est la suivante :
professionnels de santé : 330,2 millions d'euros (70,7 %) ;
assurés : 91,1 millions d'euros (19,5 %) ;
établissements de santé : 45,1 millions d'euros (9,7 %).
En 2023, plus de la moitié des fraudes et activités fautives détectées étaient le fait d'assurés (54 %) et représentaient près de 20 % du montant total des fraudes. Inversement, plus de 70 % du préjudice financier global émanaient de fraudes commises par les professionnels de santé, moins nombreuses (25,9 %), mais plus coûteuses.
Les priorités de l'Assurance Maladie dans la lutte contre les fraudes
-Poursuivre le contrôle des centres de santé
La France compte actuellement environ 2 500 centres de santé. Ils se sont fortement développés et cet essor s'est accompagné d'une hausse des dérives constatées par l'Assurance Maladie. Les fraudes des centres de santé sont très diverses et recouvrent notamment les facturations d'actes fictifs, des facturations multiples d'un même acte ou encore des soins injustifiés. L'Assurance Maladie s'est rapidement mobilisée en multipliant les actions de contrôle de ces structures.
Depuis 2021, 200 centres de santé ont été contrôlés et 21 ont été déconventionnés depuis 2023 à la suite de constats d'activités frauduleuses graves au regard de la règlementation.
En 2023, l'Assurance Maladie a détecté et stoppé un montant de 58,1millions d'euros de fraudes réalisées par les centres de santé, contre près de 7 millions en 2022.
Depuis le début de l'année 2024, l'action de l'Assurance Maladie ne faiblit pas avec de nouvelles investigations et procédures contentieuses en cours et la mise en place notamment de nouvelles task-forces nationales en janvier 2024 dont les objectifs sont de :
-coordonner les actions de contrôle ;
centraliser les investigations, permettant une vue d'ensemble des activités du réseau ;
impulser et harmoniser les actions contentieuses entreprises.
Généraliser les contrôles sur l'activité des audioprothésistes
L'accès aux appareils auditifs et audioprothèses a été considérablement amélioré grâce à la réforme du 100 % Santé en 2021 qui a engendré une nette augmentation du nombre de patients bénéficiant d'une aide auditive.
Cette augmentation s'est accompagnée d'une croissance très forte des installations d'audioprothésistes sur l'ensemble du territoire et des pratiques frauduleuses observées.
Dès 2022, l'Assurance Maladie a déployé un plan d'actions structuré autour de deux volets complémentaires :
l'information et l'accompagnement des assurés équipés et des audioprothésistes ;
la lutte contre les pratiques frauduleuses.
L'ensemble des actions de contrôles réalisées sur les facturations et les centres d'audioprothèses ont permis de détecter et stopper 21,3 millions d'euros de fraudes en 2023 : absence d'examen ou d'acte préalable par un médecin comme requis, absence de délivrance réelle de l'appareillage et enfin, fausses prescriptions médicales.
La trajectoire pour 2024-2027
Afin de poursuivre la dynamique engagée, le gouvernement a défini des objectifs plus ambitieux encore pour la lutte contre la fraude sociale sur la période 2024-2027. L'objectif pour l'Assurance Maladie est porté à 2,4 milliards d'euros de fraudes évitées et stoppées.
Quelle est la nature des fraudes commises par les assurés ?
L'Assurance Maladie distingue trois catégories de fraudes commises par les assurés :
les fraudes aux droits à l'Assurance Maladie (27,5 millions d'euros de préjudice en 2023) ;
les fraudes aux prestations en nature (24,8 millions d'euros de préjudice en 2023) ;
les fraudes aux prestations en espèces (rentes, indemnités journalières, pensions d'invalidité...) représentant un préjudice de 38,7 millions d'euros en 2023.
À noter : en 2023, les faux arrêts de travail ont représenté un préjudice financier de 7,7 millions d'euros, contre 5 en 2022.
L'Assurance Maladie mène des contrôles approfondis sur les arrêts de travail et engage diverses actions pour minimiser les risques liés aux arrêts de travail frauduleux :
augmenter fortement et inciter à l'usage de l'arrêt de travail électronique ;
renforcer la sécurisation des formulaires papier Cerfa ;
réguler les arrêts prescrits en téléconsultation ;
faire de la lutte contre les trafics de faux arrêts de travail l'une des priorités des cyber-enquêteurs.