Réanimation des patients âgés : les résultats de l'essai ICECUB 2

AP-HP - Assistance Publique Hôpitaux de Paris - 11/10/2017 16:15:00

Des équipes de l'AP-HP, de l'Inserm et de l'UPMC ont cherché à évaluer si l'admission systématique en réanimation de patients âgés présentant une défaillance grave à partir des services d'urgence se traduisait par une réduction de la mortalité à long terme avec une préservation de leur qualité de vie.

L'essai randomisé ICECUB 2, promu par l'AP-HP et mené chez 3000 patients dans 24 hôpitaux en France a été mis en place. Bien que les résultats de cet essai ne montrent pas de bénéfice d'une admission systématique et que les résultats nécessitent des études complémentaires, les auteurs s'accordent sur la nécessité, pour la personne âgée gravement malade, d'une évaluation approfondie du rapport bénéfice/risque de l'admission en réanimation.

Les résultats de cette première étude interventionnelle, réalisée grâce une collaboration forte entre plusieurs disciplines (urgence, réanimation, gériatrie), sont publiés dans la revue JAMA et ont été présentés au congrès européen de réanimation à Vienne le 27 septembre 2017.

Le bénéfice de la réanimation pour les personnes âgées est actuellement débattu.

Cette population augmente considérablement et leur prise en charge, notamment en réanimation représente désormais entre 10 à 20% des patients admis dans les unités de soins intensifs[1].

Le Pr Bertrand Guidet, responsable du service de réanimation médicale à l'hôpital Saint-Antoine, AP-HP et ses collaborateurs ont évalué les effets sur la mortalité et la qualité de vie d'une politique volontariste d'admission en réanimation de ces patients à partir des services d'urgence. L'hypothèse était qu'une admission systématique pourrait se traduire par une réduction de mortalité à long terme avec une préservation de leur qualité de vie.

Afin d'étudier cette hypothèse, l'essai d'ICE-CUB2, promu par l'AP-HP et financé par le PHRC, a comparé la mortalité à 6 mois des patients graves âgés de plus de 75 ans arrivant aux urgences de 24 hôpitaux de France.

Les patients ont été pris en charge dans deux groupes d'hôpitaux tirés au sort : le premier avec une prise en charge habituelle, sans recommandation particulière (pratique standard) et le deuxième dans lesquels tout était mis en oeuvre pour admettre en réanimation ces patients (groupe systématique). Dans ce dernier groupe dit systématique, la collaboration entre médecins urgentistes et réanimateurs était favorisée ainsi que l'implication du malade et de son entourage.

Plus de 3000 patients ont été inclus pendant une période de 3 ans (2012-2015). Le taux d'admission en réanimation était presque deux fois plus important dans le groupe systématique (61% versus 34%). La mortalité des patients âgés à 6 mois s'avérait plus élevée dans le groupe systématique (45% versus 39%) mais était équivalente au groupe standard lorsque la gravité de leur état, plus importante chez les patients dans le groupe systématique, était prise en compte. Aucune différence n'a été mise en évidence à 6 mois sur la perte d'autonomie et sur l'évaluation de la qualité de vie dans sa composante physique et mentale.

En conclusion, les résultats ne montrent pas de bénéfice sur la survie à 6 mois d'une politique d'admission systématique en réanimation de patients âgés vus aux urgences avec une indication théorique de réanimation.

Les auteurs soulignent qu'il ne faut cependant pas conclure à l'absence de bénéfice d'une admission en réanimation pour les personnes âgées. Ils suggèrent la nécessité, pour la personne âgée gravement malade, d'une évaluation systématique et approfondie du rapport bénéfice/risque de l'admission en réanimation. Ces résultats doivent être nuancés par différentes limites inhérentes à l'étude (la composition des groupes initiale par exemple) qui peuvent introduire des biais. Celles-ci sont étayées dans un éditorial dédié dans la revue JAMA et les auteurs préconisent de poursuivre d'autres études.

Cette étude interventionnelle a été réalisée grâce une collaboration forte entre plusieurs disciplines (urgence, réanimation, gériatrie), avec notamment une mobilisation importante des services de réanimation et d'accueil d'urgence des hôpitaux de l'AP-HP Saint-Antoine, Avicenne, Ambroise-Paré, Cochin, HEGP, Lariboisière, Pitié-Salpêtrière, Tenon, Jean Verdier, et l'aide de la plateforme de recherche clinique de l'Est Parisien (URCEST-CRC-EST) et la DRCI.

Sources:
Effect of systematic intensive care unit triage on long-term mortality among critically ill elderly patients in France: a randomized clinical trial.

B. Guidet, G. Leblanc, T. Simon, M. Woimant, J-P Quenot, O. Ganansia; M. Maignan, Y.Yordanov; S. Delerme, B. Doumenc, M.Fartoukh, P.Charestan, P. Trognon, ; B. Galichon, N. Javaud, A.Patzak, M. Garrouste-Orgeas, C. Thomas, S Azerad, D. Pateron, A. Boumendil, for the ICE-CUB 2 Study Network. Guidet B, et al, on behalf of the ICE-CUB 2 study network.

JAMA, 27 septembre 2017
doi: 10.1001/jama.2017.13889
Admitting Elderly Patients to the Intensive Care Unit-Is it the Right Decision?
Derek C. Angus, MD, MPH
Editorial, JAMA
doi:10.1001/jama.2017.14535