La ventilation protectrice lors d'une anesthésie pour la chirurgie du cancer de poumon
diminue les complications postopératoires et la durée d'hospitalisation
Une équipe du service d'anesthésie réanimation de l'hôpital Tenon AP-HP et Sorbonne Université, dirigée par le Pr Francis Bonnet, a coordonné un essai multicentrique visant à évaluer l'impact des conditions de ventilation sur la morbidité après chirurgie thoracique.
Promue par l'AP-HP et financée par le Programme Hospitalier de Recherche Clinique*, cette étude, menée par le Dr Emmanuel Marret avec l'aide de la Plateforme Recherche clinique des Hôpitaux Universitaires de l'Est Parisien, AP-HP, dirigée par le Pr Tabassome Simon, a fait l'objet d'une publication, accompagnée d'un éditorial, dans le numéro d'octobre 2018 de la revue European Journal of Anaesthesiology.
Les résultats obtenus montrent qu'une ventilation protectrice diminue les risques de complications postopératoires et la durée d'hospitalisation des patients opérés pour un cancer du poumon.
L'idée que les conditions de ventilation pouvaient avoir un effet délétère sur le pronostic des patients a vu le jour dans le contexte du syndrome de détresse respiratoire de l'adulte (SDRA).
Traditionnellement, la prise en charge du SDRA repose sur l'utilisation d'un volume courant (qui représente le volume d'air qui passe dans les poumons à chaque cycle) de l'ordre de 10-15 ml/kg associé à une pression expiratoire positive (PEP), dans le but d'améliorer l'oxygénation des patients.
Plusieurs travaux expérimentaux et cliniques ont montré qu'une ventilation artificielle avec un volume courant « excessif » pouvait provoquer des lésions pulmonaires qui aggravaient le devenir des patients concernés. En particulier, plusieurs études épidémiologiques avaient suggéré une relation entre une ventilation artificielle pendant l'anesthésie avec des volumes courants élevés et la survenue de complications respiratoires postopératoires.
La chirurgie thoracique a une place importante dans le traitement curatif des cancers pulmonaires mais est associée à des complications postopératoires fréquentes. L'objectif de l'essai clinique était d'évaluer l'effet d'une ventilation protectrice sur l'incidence des complications après chirurgie thoracique pour cancer. Les patients étaient ventilés au cours de l'intervention soit avec sur une approche « conventionnelle » (volume courant 10 ml/kg) ou soit sur un mode de ventilation protectrice associant un volume courant plus faible (5 ml/kg) et une pression positive expiratoire de 5-8 cmH20.
Le résultat était jugé sur l'incidence de survenue de complications majeures : pneumopathie, SDRA, embolie pulmonaire, choc, infarctus du myocarde et décès, dans les 30 jours suivant l'intervention.
Au total, 346 patients en provenance de treize centres en France ont été randomisés dans l'étude, sur une période de 33 mois. Le taux des complications majeures était réduit dans le groupe « ventilation protectrice (13.4%) comparé au groupe ventilation conventionnelle» (22.2%), (OR=0.54, 95% IC=, 0.31 to 0.95).
De même une réduction de 40% du taux des autres complications (fibrillation atriale, atélectasie, etc.) était observée dans le groupe ventilation protectrice. Enfin la durée de séjour hospitalier était plus courte dans le groupe ventilation protectrice.
Ces résultats pourraient contribuer à faire évoluer les conditions de prise en charge des patients opérés du thorax et s'inscrivent dans le cadre d'une politique plus large dite de récupération améliorée après chirurgie, développée notamment sur le site de l'hôpital Tenon AP-HP pour la chirurgie thoracique.
Source :
Protective ventilation during anaesthesia reduces major postoperative complications after lung cancer surgery A double-blind randomised controlled trial
Marret E, Cinotti R, Berard L, Piriou V, Jobard J, Barrucand B, Radu D, Bonnet F & the PPV group. / Eur J Anaesthesiol 2018 ; 35 : 727-735
DOI: 10.1097/EJA.0000000000000804
Lung protection during one-lung ventilation Another piece in the puzzle
Ball L. , Robba Ch., Gama de Abreu M., Pelosi P. Eur J Anaesthesiol 2018 ;35 : :724-726
DOI : 10.1097/EJA.0000000000000879
*PHRC 0744